中国民用航空局3月20日发布《关于“3·21”东航MU5735航空器飞行事故调查进展情况的通报》。
通报说,2022年3月21日,东方航空云南有限公司波音737-800型客机(注册号B-1791),执行MU5735昆明长水机场至广州白云机场国内定期客运航班。13时16分飞机从昆明长水机场起飞,64分钟后偏离巡航高度8900米快速下降,坠毁于广西壮族自治区梧州市藤县埌南镇莫埌村附近。机上123名旅客、9名机组成员全部遇难。
中国民用航空局依据中国民航规章《民用航空器事件技术调查规定》(CCAR-395)和《国际民用航空公约》附件13《航空器事故和事故征候调查》的有关规定,会同有关部门对事故开展了深入、细致、严谨的技术调查工作。一年来,技术调查组对飞机残骸进行详细检查,确定坠地前飞机关键操纵部件可能的工作状态,对100余件重要残骸进行实验,分析损坏原因;对机组成员的资质能力、航班运行、飞机适航维修、航空公司组织管理等情况开展调查;对空中交通管制服务,机场地面保障,旅客、行李、货邮的安检和装载,危险品载运等情况开展调查;结合相关数据对飞机最后阶段飞行状态进行分析,使用飞行模拟机和真机开展模拟验证。
截至目前,技术调查组开展了现场勘查、资料检查、人员访谈、实验分析等大量工作,但由于本起事故非常复杂、极为罕见,调查还在持续深入进行中。后续,技术调查组将在前期工作基础上继续开展原因分析及实验验证等工作,并根据调查进展情况及时发布相关信息。
民航局为何在此时
发布此次调查进展情况通报?
为何“最终调查结果”的公布
需要更长的时间?
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记者就相关问题采访了南京航空航天大学民航学院副院长邵荃和中航技进出口有限责任公司客户服务部训练与飞安办主任高俊。
问:民航局为何在此时发布此次调查进展情况通报?
邵荃:运输航空事故往往社会影响大,公众关注度高。在事发周年向公众披露有关调查进展信息是国际民航业界的通行要求和做法。
国际国内相关法律规定都对航空器事故调查报告公布时限提出了明确要求。《国际民用航空公约》附件13《航空器事故和事故征候调查》规定,进行事故或事故征候调查的国家必须尽快并在可能时于12个月之内将最终报告公开发布。如果不能在12个月之内公开发布报告,进行调查的国家必须在每个事发周年日公开发布一份临时声明。中国民航规章《民用航空器事件技术调查规定》要求,事故和严重事故征候的最终调查报告应当在事发12个月内依法及时向社会公布,依法不予公开的除外。未能在事发12个月内公布最终调查报告的事故或者严重事故征候,组织事件调查的部门应当在事件周年日向社会公布调查进展情况。需要强调的是,无论“临时声明”还是“调查进展情况”,都不是“最终调查结果”。
从历史上看,法航AF447、埃塞航B737MAX等事故在该阶段都发布过中期报告或中期声明,对调查进展情况进行介绍,回应遇难者家属及社会关切。
问:为何“最终调查结果”的公布需要更长的时间?
邵荃:一般来说,大型运输航空事故调查的周期往往都超过一年,这主要是由于调查所面临的技术复杂性和不确定性,很多技术疑点、难点都需要反复论证,一些关键结论还需要得到工程实验的验证支撑,这都要耗费大量时间。统计表明,过去30年全球民航所发生的千余起商业航空事故中,在一年内发布最终报告的仅占25%。因此,国际民航组织对于航空器事故调查报告的公布时限做出了原则性和灵活性相结合的制度安排,我国民航规章在这方面与国际规则保持了一致性。
问:关于调查进展情况通报的内容和形式,是否有相关规定或惯例?
邵荃:调查进展情况通报,也称“中期声明”,由于每次事故的具体情况和调查进度都不一样,国际民航组织对其内容和形式没有统一的规定。在实践中,有的国家公布的是一份中期报告,有的则是一份中期声明。本次中国民用航空局所发布的情况通报,从形式上来看与国际上曾经发布过的案例具有共同特征,即给出了目前已经掌握的情况、通报调查的大致进度等,内容上基本涵盖了事故调查工作中的重点要素,诸如对飞机残骸的搜寻、辨识、检查、实验验证,对机组成员资质能力、航班运行、飞机适航维修、空中交通管制服务、机场地面保障等方面的调查。这些都是整体调查的关键步骤,也是支撑后续研究分析的重要基础。
当然,一般情况下进展情况通报所能披露的范围和程度,则主要由调查工作的实际复杂性和调查进度所决定。
问:此次调查进展情况通报提到“本起事故非常复杂、极为罕见”,如何理解这句话?
高俊:航空器事故调查是一项复杂的系统工程,通常需要从人员资质及操作、航空器适航状态、天气环境、地面保障、空管指挥、公司组织管理等多方面开展全面深入的调查。
从目前了解的情况看,此次事故与以往存在很大差异。飞机高速坠地后几乎完全解体,残骸琐碎且分布较散,这都极大增加了现场搜寻勘查和残骸取证工作的难度。按照事故调查程序,调查组需要对所有寻获的残骸进行辨识,对重要残骸进行详细检查和实验分析,以便确定失效机理和最后阶段的工作状态,为后续调查分析提供证据,这些都是非常复杂专业的工作。还有通报中所提及的对飞机适航维修等情况开展调查,一般来讲,这个调查工作量也很大,需要调查飞机全生命周期的适航维修情况,如航线和定检、各类修理改装、适航指令及服务通告执行等工作记录,涉及的资料可能达成千上万份,需要耗费大量人力和时间,这些都反映出本次调查工作的技术复杂性。当然,除了残骸分析验证和飞机适航维修调查,事故调查涉及的其他方方面面同样纷繁复杂,都需要调查组严谨细致、客观深入地开展工作,确保最终调查结论经得起历史检验。